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av资源天堂网wwwxx182com _原发性高血压合并原发性醛固酮增多症?「悦读血压」042期
2019-10-15 00:37:09 来源: 同煤网站
原发性高血压合并原发性醛固酮增多症?「悦读血压」042期

原发性高血压合并原发性醛固酮增多症?「悦读血压」042期

悦读血压——42来自哈特瑞姆心脏之声

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悦读

首先我要特别感谢来自攀枝花市医院的一位医生提出的这个问题(针对007期—难治性高血压的定义及病例分析),我能肯定这位医生在临床工作中是一位非常敬业和爱思考的好医生,有机会一定要见见这位医生。

在临床工作多年,确实存在一原论无法完全解释或解释不能满意的疾病,如高血压合并肥厚型心肌病合理否?高血压合并扩张型心肌病成立否?事实上类似本病例的情况在临床应该并不少见,所以拿出来供大家参考,下面针对这位医生提的五个问题,我们依次讨论,欢迎大家发表自己的意见。

1.原发性高血压合并原发性醛固酮增多症?

有这样的诊断吗?

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理论上讲,我们对原发性高血压的诊断应该是排它性的,如果有明确原发性醛固酮增多症的实验依据,临床通常一原论诊断。一般来讲原发性醛固酮增多症患者,手术后血压应该能恢复到正常水平,即使有的患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统需要一定的调节时间(最多不超过半年)才能恢复正常。事实上在临床的观察中发现大约30%的患者术后半年血压仍然很高,如何解释这一临床现象?

结合本病例患者:1.有明确的高血压家族史;2.高血压病史30多年;3.转诊时的年龄67岁;4.术后血压虽有下降,但仍高于正常高值并持续半年以上,需要降压治疗。

根据上述特点,诊断为原发性高血压合并原发性醛固酮增多症,但一直以来这都是个有争议的话题。前些天就这个问题再次请教协和医院内分泌我特别尊重的一位专家,讨论两个小时并不认同这个诊断。我主要是从临床治疗学角度结合患者的病史及术后持续半年以上的血压高,一原论不能完全解释,所以倾向本诊断。

在这里我希望大家发表意见,有争议是非常好的氛围,学术就怕一言堂,有疑问就有可能去探索未知而求实。

2.在醛固酮分泌这块检查中,

肾素和血管紧张素需要采血送检,

那么对血标本采集和运送过程中

有没有什么样的要求?

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在采集标本中应注意以下几个方面:

1.首先是卧位要求:采集血样前一晚,患者睡眠最好在23点以前,次日晨7:00~9:00之间取卧位,采集静脉血8-10ml,分别置特殊抗凝管及肝素管,并及时检测;

2.其次是直立位要求:在患者直立位或步行2小时后,采集静脉血8-10ml,分别置特殊抗凝管及肝素管,并及时送检,以免因时间过久影响检测结果;

3.血样运送检要求:在运送样本时应避免过度震荡及避光等。

3.肾素和血管紧张素比值单位怎么换算保持一致?

在基层医院也有开展这方面的检查,

但只能是检查得了血管紧张素1,

并且单位换算很混乱?

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就我所知目前肾素、血管紧张素、醛固酮测定方法还没有标准化,所以导致同一份标本在使用不同的方法或在不同的实验室检测,会有不同浓度单位的结果。单纯从化学的角度pmol/L和ng/ml是两种不同的浓度单位,pmol/L是摩尔浓度的单位,而ng/ml是质量浓度的单位,每一种被检测物有相对应的换算比值,如检测甲状腺浓度单位的换算比值不等于是换算肾素浓度单位的比值。

所以最好的办法是注意检测报告单提供的正常参考值,或者建立本院的正常值参考范围。确实由于测定方法的不同,在临床上极易导致理解混乱。

在这里我特别给大家推荐,2016年关于“原发性醛固酮增多症临床实践指南”原则:

1.ARR阳性患者不能直接进行分型,需接受至少一项的确诊试验以证实或排除诊断;

2.确诊试验包括:卡托普利试验、盐水输注试验、口服盐负荷试验以及氟氢化考地松抑制试验。我个人只进行过卡托普利试验,其它三项没有经验;

3.若患者有自发性低血钾、血浆肾素水平低且血浆醛固酮水平>550pmol/L(20ng/dl),无需进行确诊流程。

所以,我个人认为疾病的诊断还需结合患者的症状及其它检测结果综合判断。

4.肾动脉超声检查怎么分析?

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这是个偏超声专业的问题,我的经验有限,站在心内科临床医生的角度,看到一份肾动脉超声的检查报告,我的三部曲:首先有无明确狭窄→若狭窄程度>60%→再了解狭窄处近端和远端的血流动力学改变→最后结合实验室检查进行相应疾病的排查。

5.单基因的高血压检测,

这样的基因监测如何分析?

感觉在高血压中继发性筛查中,很是混乱不堪?

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我们都知道,既往高血压被认为是一种多基因遗传病,是由遗传因素、环境和生活习惯所共同导致的一类疾病。近年来,随着分子生物学的临床应用范围的不断扩大,对高血压的认识理念有不断的拓宽,单基因遗传性高血压的理念进入了我们的临床诊疗流程。所谓“单基因遗传性高血压”是指由单个基因突变导致的高血压症。目前比较明确的疾病主要涉及排查:

1.Liddle综合征(假性醛固酮增多症);

2.Gordon(戈登)综合征;

3.家族性高醛固酮血症I型;

4.类盐皮质激素增多症(临床表现类似醛固酮增多症状);

5.先天性肾上腺皮质增生症;

6.家族性糖皮质激素抵抗症;

7.家族性高醛固酮血症II型等。

我个人体会:目前在临床中遇到符合以下几点的患者,谨慎考虑为单基因遗传性高血压:

1.发病呈明显家族聚集性;

2.患者发病年龄大多小于30岁,尤其是青少年;

3.临床表现多为早发的难治性高血压;

4.传统的排查方法不能解释的低血钾、醛固酮-肾素-血管紧张素水平异常等,我才考虑基因检测。

目前为止我只做过一例,并未获得临床预期。但是我相信随着基因检测技术的不断发展,将会为临床提供精准的诊断依据。

以上仅供参考!(如果您对高血压相关问题有疑问,欢迎您在文末留言区留言,将有机会获得张麟老师的解答哦!)

 
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